经静脉途径栓塞治疗脑深部动静脉畸形技术要点

导读：脑动静脉畸形（AVM）是一种先天血管发育异常，患者常于青年时发病而得以确诊。尤其脑深部邻近重要功能区的AVM，至今仍是神经科医生面临的挑战。对于这些常规术式不能解决的棘手病例，日内瓦大学的神经介入放射学教授V.M. Pereira另辟蹊径，通过AVM引流静脉途径成功栓塞治疗了3例患者，本文以病例报道形式探讨了这一特殊疗法的适应证和技术要点。

患者31岁，既往体健，以“突发剧烈头痛，呕吐”急诊入院。脑CT显示右侧颞枕叶血肿破入脑室，脑积水（图1A）。CTA显示靠近右侧脑室枕角内壁一个2cm大小的畸形血管团(图1B)。脑血管造影DSA（图1C, D）证实了上述情况，并且明确了供血动脉（右侧PCA发出的多支细小的脉络膜后动脉）和静脉引流途径（经脑室壁静脉通过大脑内静脉汇入Galen静脉）。

（图1）

经过神经多学科会诊，按以下策略（图2）做了准备并顺利实施了栓塞治疗。

（图2）

具体如下：

1 静脉入路引入栓塞导管（1）8F指引导管达右侧颈内静脉；（2）过渡导管（DAC 44/130cm, Concentric Medical, USA）达直窦接近Galen静脉；（3）1.2F微导管（Sonic, Balt, FRA）和0.007微导丝（Hybrid, Balt, FRA）达引流静脉接近畸形团；

2 动脉入路放置球囊导管（1）6F指引导管达左椎动脉C3椎体水平；（2） 4× 20 mm 球囊导管（Hyperglide, Covidien, USA）达右侧PCA覆盖所有供血支；

3 间断充盈球囊阻断PCA，同时经Sonic导管缓慢注入栓塞剂(Squid18, Emboflu, SUI)，期间可以通过左椎动脉造影了解栓塞情况；

栓塞过程见下图。经静脉途径引入DAC导管和Sonic导管（图3A, B）；经动脉途径将球囊导管置于右侧PCA实施保护，经Sonic导管注入Squid胶（图3C,D）；术后栓塞剂形成的“铸型”，右侧PCA通畅以及包绕PCA的畸形团完全闭塞（图3E,F,G）。

（图3）

整个手术是在全麻并肝素化状态下完成的，术后给予了24小时严格的血压控制（平均动脉压在80mmHg以下），出院前查体mRS 0分，视野也是完全正常的。术后两个月复查MRA，表现同样令人满意。图4A,C显示栓塞术前，B,D为术后AVM完全消失；E,F显示血肿以及AVM周边的水肿完全吸收。

（图4）

讨论：尽管未破裂脑AVM的治疗尚存很大争议，但缘于较高的再出血风险，破裂出血的AVM需要积极手术干预已成共识。

基于术者经验、栓塞剂类型以及整体治疗方案，介入栓塞AVM的策略基本分为：1靶点栓塞（栓塞畸形团薄弱部分）；2 去血管化栓塞（减少切除出血）；3 治愈性栓塞（完全永久栓塞畸形血管）。然而目前报道单纯治愈性栓塞的机率甚至还不到两成（个别报道达40%），今年来采用的新型栓塞剂Onyx(类似于文中Squid)，已证明可使治愈性栓塞率有所提高。

常规的栓塞途径是经供血动脉，成功取决于以下几点：1 供血支较少并方便超选择插管；2 畸形团内栓塞剂可获良好弥散；3 完全栓塞前须保证引流静脉通畅。但脑深部AVM通常不具备以上特点，静脉入路就成了栓塞治疗的另一选项。

经静脉途径栓塞AVM其实沿袭了经动脉途径栓塞的思路：AVM的治愈性栓塞最终取决于引流静脉的闭塞。的确，经静脉栓塞治疗不适合所有类型AVM，理想的适应证包括：1 小的AVM（3cm以下）；2 欠缺合适的动脉入路；3单一引流静脉。

本文强调了技术因素以提高手术安全性，其一是供血动脉的临时球囊阻断以避免异位栓塞和静脉破裂出血；二是推荐使用头端可解脱的微导管例如Sonic以避免拔管时血管损伤。同时作者认为对血管解剖的熟知和丰富的Onyx应用经验也是经静脉途径栓塞治疗脑AVM的前提。

（编译：白卫星 审校：李天晓）